| تاریخ : * |
|
|
|
|
| نام دستیار : * |
|
| نام ارزیاب : * | |
خواهشمند است دستیار را از نظر جنبه های کلینیکی زیر ارزیابی کنید
1 – unacceptable 2 – poor 3 – acceptable 4 – good 5 – very good
|
| 1 . History taking : | |
| 2 . Mental state examination : | |
| 3 . cognitive examination : | |
| 4.Physical examination : | |
| 5. Summary : | |
| 6 . Differential Diagnosis : | |
| 7 . Etiological factors : | |
| 8 . Management : | |
| 9. Prognosis : | |
| 10 . Global rating : | |
| Comments : | |
| Anything especially good : | |
| Suggestions for development : | |